(pokud ne, uveďte Vaše zdravotní obtíže)
(pokud ano, uveďte kdy, pro které onemocnění, popř. jméno a adresu lékaře)
(pokud ano, vyjmenujte jaké)
(pokud ano, uveďte kdy, v jaké souvislosti, popř. jméno a adresu lékaře)
(pokud ano, uveďte kdy, v jaké souvislosti, popř. jméno a adresu psychologa)
(pokud ne uveďte důvody pokud jsou zdravotní)