Online objednávka - Žádost o zbrojní průkaz

druh a číslo průkazu totožnosti (OP,…)

skupina zbrojního průkazu, ke které je prohlášení vydáváno

1. Cítíte se zdráv?

(pokud ne, uveďte Vaše zdravotní obtíže)

2. Léčíte se nebo jste byl v minulosti soustavně léčen?

(pokud ano, uveďte kdy, pro které onemocnění, popř. jméno a adresu lékaře)

3. Užíváte pravidelně léky?

(pokud ano, vyjmenujte jaké)

4. Byl jste v minulosti vyšetřen na neurologii?

(pokud ano, uveďte kdy, v jaké souvislosti, popř. jméno a adresu lékaře)

5. Byl jste v minulosti vyšetřen na psychiatrii?

(pokud ano, uveďte kdy, v jaké souvislosti, popř. jméno a adresu lékaře)

6. Byl jste v minulosti vyšetřen psychologem nebo jste vyplňoval psychologické testy?

(pokud ano, uveďte kdy, v jaké souvislosti, popř. jméno a adresu psychologa)

7. Byl jste v minulosti vyšetřen pro závislost na alkoholu, drogách, herních automatech, apod.?

(pokud ano, uveďte kdy, v jaké souvislosti, popř. jméno a adresu lékaře)

8. Jste voják?

(pokud ne uveďte důvody pokud jsou zdravotní)

9. Bylo Vám v minulosti ze zdravotních důvodů odmítnuto vydání zbrojního průkazu nebo Vám byl z týchž důvodů zbrojní průkaz odňat?

(pokud ano, uveďte kdy, pro které onemocnění, popř. jméno a adresu lékaře)

Prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl/a úplně a pravdivě.