praktický lékař pro dospělé
ZÁKAZNICKÁ PÉČE
+420
598 598 900
info@mojeambulance.cz
Domů
O nás
Kdo jsme
Co nabízíme
Jak se stát klientem
Aktuality
GDPR
Pobočky
Brno - Business Park
Brno - Královo Pole
České Budějovice
Frýdek-Místek
Havířov
Havířov - Podlesí
Karlovy Vary
Karviná
Liberec
Mladá Boleslav
Olomouc
Opava
Ostrava - Centrum
Ostrava - Petřkovice
Ostrava - Poruba
Ostrava - Poruba 2
Pardubice
Plzeň
Praha - Dejvice
Praha - OC Butovice
Praha - OC Hostivař
Praha - OC Lužiny
Praha - OC Plaza
Praha - Pankrác
Praha - Prosek
Ústí nad Labem
Zlín
Pro klienty
Chci se objednat
Online služby
Výhody pro studenty
Magazín MA
Formuláře ke stažení
Dispenzarizace
Lékař radí
Poučení o zdravotnické dokumentaci
Nepřetržitá lékařská péče 24/7/365
Příspěvky zdrav. pojišťoven na očkování 2019
Blog
Registrace
Odborná sekce
Nabídka zaměstnání
Odkup praxí
Stipendijní programy
Kontakt
Online objednávka - Žádost o řidičský průkaz
Důvod
vyberte
Nemoc
Preventivní prohlídka
Žádanka na odborné vyšetření
Předpis léků
Jiný
Výpis ze zdravotní dokumentace
Posudek o zdravotní způsobilosti ke studiu
Posudek o zdravotní způsobilosti k práci s dětmi
Potravinářský průkaz
Žádost o řidičský průkaz
Žádost o zbrojní průkaz
Žádost o invalidní důchod
Žádost o lázně
Žádost o úrazové pojištění
Jiný
Titul
Jméno
Příjmení
Telefon
Email
Datum narození
Adresa
Pobočka MA kde jste zaregistrován/a
vyberte
Brno - Business Park
Brno - Královo Pole
České Budějovice
Frýdek-Místek
Havířov
Havířov - Podlesí
Karlovy Vary
Karviná
Liberec
Mladá Boleslav
Olomouc
Opava
Ostrava - Centrum
Ostrava - Petřkovice
Ostrava - Poruba
Ostrava - Poruba 2
Pardubice
Plzeň
Praha - Dejvice
Praha - OC Butovice
Praha - OC Hostivař
Praha - OC Lužiny
Praha - OC Plaza
Praha - Pankrác
Praha - Prosek
Ústí nad Labem
Zlín
Datum návštěvy
Preferovaný čas
vyberte
kdykoliv
07:00
07:15
07:30
07:45
08:00
08:15
08:30
08:45
09:00
09:15
09:30
09:45
10:00
10:15
10:30
10:45
11:00
11:15
11:30
11:45
12:00
12:15
12:30
12:45
13:00
13:15
13:30
13:45
14:00
14:15
14:30
14:45
15:00
15:15
15:30
15:45
16:00
16:15
16:30
16:45
17:00
17:15
17:30
17:45
18:00
18:15
18:30
18:45
19:00
19:15
19:30
19:45
20:00
druh a číslo průkazu totožnosti (OP,…)
skupina nebo podskupina řidičského oprávnění, ke které je prohlášení vydáváno
Zvolte prosím pouze ta tvrzení, se kterými souhlasíte a shodují se s Vaším zdravotním stavem.
se cítím zdráv a že si nejsem vědom, že mám stav, vadu nebo nemoc, které jsou nebezpečné pro řízení motorového vozidla
se necítím zdráv, mám následující zdravotní obtíže (doplňte)
se cítím zdráv, ale mám níže uvedený stav, vadu nebo nemoc (doplňte)
užívám pravidelně následující léčivé přípravky (doplňte)
užívám/užíval jsem pravidelně/nepravidelně tyto návykové látky (doplňte)
Jméno, popřípadě jména, příjmení a adresa odborného lékaře, popřípadě klinického psychologa, pokud se u něho žadatel opakovaně nebo dlouhodobě léčil
Prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl/a úplně a pravdivě.
Poznámka
Nezapomeňtě vzít sebou:
kartičku pojištěnce
dioptrické brýle (pokud nosíte)
při žádosti o navrácení řidičského průkazu zprávu z psychologického vyšetření
Tímto prohlašuji, že jsem klientem Mojí ambulance.
REGISTRACE
‹
›
×
Heat maps