Online objednávka - Žádost o řidičský průkaz

Důvod

Titul

Jméno

Příjmení

Telefon

Datum narození

Adresa

Pobočka MA kde jste zaregistrován/a

druh a číslo průkazu totožnosti (OP,…)

skupina nebo podskupina řidičského oprávnění, ke které je prohlášení vydáváno

Zvolte prosím pouze ta tvrzení, se kterými souhlasíte a shodují se s Vaším zdravotním stavem. se cítím zdráv a že si nejsem vědom, že mám stav, vadu nebo nemoc, které jsou nebezpečné pro řízení motorového vozidla se necítím zdráv, mám následující zdravotní obtíže (doplňte)

se cítím zdráv, ale mám níže uvedený stav, vadu nebo nemoc (doplňte)

užívám pravidelně následující léčivé přípravky (doplňte)

užívám/užíval jsem pravidelně/nepravidelně tyto návykové látky (doplňte)

Jméno, popřípadě jména, příjmení a adresa odborného lékaře, popřípadě klinického psychologa, pokud se u něho žadatel opakovaně nebo dlouhodobě léčil

Prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl/a úplně a pravdivě.

Poznámka

Nezapomeňtě vzít sebou:

kartičku pojištěnce
dioptrické brýle (pokud nosíte)
při žádosti o navrácení řidičského průkazu zprávu z psychologického vyšetření

Tímto prohlašuji, že jsem klientem MOJE AMBULANCE.

REGISTRACE

O NÁS

PRO KLIENTY

SLEDUJTE NÁS

MOJE AMBULANCE a.s.
Vítkovická 3077/16
702 00 Moravská Ostrava a Přívoz

IČ: 27798941
DIČ: CZ27798941

‹ › ×