Prohlašuji:

• Cítím se zdravý/á a nemám žádné potíže.
• Můj zdravotní stav je beze změn od poslední návštěvy lékaře v Moje ambulance a.s.
• V současné době netrpím průjmovým a ani jiným infekčním onemocněním.
• Neužívám žádné návykové látky.