Zbrojní průkaz

Cítíte se zdráv/a?
(pokud NE, uveďte Vaše zdravotní obtíže)

Ano

Ne

Doplňte prosím

Léčíte se nebo jste byl/a v minulosti soustavně léčen/a?
(pokud ANO, uveďte kdy, pro které onemocnění, popř. jméno a adresu lékaře)

Ano

Ne

Doplňte prosím

Užíváte pravidelně léky?
(pokud ANO, vyjmenujte jaké)

Ano

Ne

Doplňte prosím

Byl/a jste v minulosti vyšetřen/a na neurologii?
(pokud ANO, uveďte kdy, v jaké souvislosti, popř. jméno a adresu lékaře)

Ano

Ne

Doplňte prosím

Byl/a jste v minulosti vyšetřen/a na psychiatrii?
(pokud ANO, uveďte kdy, v jaké souvislosti, popř. jméno a adresu lékaře)

Ano

Ne

Doplňte prosím

Byl/a jste v minulosti vyšetřen/a psychologem nebo jste vyplňoval/a psychologické testy?
(pokud ANO, uveďte kdy, v jaké souvislosti, popř. jméno a adresu lékaře)

Ano

Ne

Doplňte prosím

Byl/a jste v minulosti vyšetřen/a pro závislost na alkoholu, drogách, herních automatech, apod.?
(pokud ANO, uveďte kdy, pro které onemocnění, popř. jméno a adresu lékaře)

Ano

Ne

Doplňte prosím

Jste voják/vojákyně?
(pokud NE, uveďte důvody, pokud jsou zdravotní)

Ano

Ne

Doplňte prosím

Bylo Vám v minulosti ze zdravotních důvodů odmítnuto vydání zbrojního průkazu nebo Vám byl z týchž důvodů zbrojní průkaz odňat?
(pokud ANO, uveďte kdy, pro které onemocnění, popř. jméno a adresu lékaře)

Ano

Ne

Doplňte prosím

Příloha

Poznámka

Prohlašuji, že jsem registrovaným klientem MOJE AMBULANCE.

O NÁS

PRO KLIENTY

SLEDUJTE NÁS