Zbrojní průkaz

Jsem registrovaným klientem MOJE AMBULANCE a.s.

Pobočka, na které jste zaregistrován/a

Cítíte se zdráv/a?
(pokud NE, uveďte Vaše zdravotní obtíže)

Ano

Léčíte se nebo jste byl/a v minulosti soustavně léčen/a?
(pokud ANO, uveďte kdy, pro které onemocnění, popř. jméno a adresu lékaře)

Ano

Užíváte pravidelně léky?
(pokud ANO, vyjmenujte jaké)

Ano

Byl/a jste v minulosti vyšetřen/a na neurologii?
(pokud ANO, uveďte kdy, v jaké souvislosti, popř. jméno a adresu lékaře)

Ano

Byl/a jste v minulosti vyšetřen/a na psychiatrii?
(pokud ANO, uveďte kdy, v jaké souvislosti, popř. jméno a adresu lékaře)

Ano

Byl/a jste v minulosti vyšetřen/a psychologem nebo jste vyplňoval/a psychologické testy?
(pokud ANO, uveďte kdy, v jaké souvislosti, popř. jméno a adresu lékaře)

Ano

Byl/a jste v minulosti vyšetřen/a pro závislost na alkoholu, drogách, herních automatech, apod.?
(pokud ANO, uveďte kdy, pro které onemocnění, popř. jméno a adresu lékaře)

Ano

Jste voják/vojákyně?
(pokud NE, uveďte důvody, pokud jsou zdravotní)

Ano

Bylo Vám v minulosti ze zdravotních důvodů odmítnuto vydání zbrojního průkazu nebo Vám byl z týchž důvodů zbrojní průkaz odňat?
(pokud ANO, uveďte kdy, pro které onemocnění, popř. jméno a adresu lékaře)

Ano

Prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl/a úplně a pravdivě

O NÁS

PRO KLIENTY

SLEDUJTE NÁS

MOJE AMBULANCE a.s.
Vítkovická 3077/16
702 00 Moravská Ostrava a Přívoz

IČ: 27798941
DIČ: CZ27798941

O NÁS

PRO KLIENTY

SLEDUJTE NÁS