Řidičský průkaz

Pobočka, na které jste zaregistrován/a

Nosíte brýle?

ANO (Nezapomeňte si je prosím sebou vzít na vyšetření.)

Prohlašuji že

Cítím se zdráv a nejsem si vědom/a, že mám stav, vadu nebo nemoc, které jsou nebezpečné pro řízení motorového vozidla

Necítím se zdráv/a, mám zdravotní obtíže

Cítím se zdráv/a, ale mám stav, vadu nebo nemoc

Období bez projevů nemoci, vady nebo stavu trvá

Užívám pravidelně léčivé přípravky

Neužívám pravidelně žádné léčivé přípravky

Užívám tyto návykové látky

Užíval/a jsem tyto návykové látky

Neužívám a ani jsem neužíval/a žádné návykové látky

Pravidelně

Nepravidelně

Léčíte se u odborného lékaře, popř. klinického psychologa?

Ano

Jméno a příjmení lékaře

Prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl/a úplně a pravdivě

Prohlašuji, že jsem registrovaným klientem MOJE AMBULANCE.

MOJE AMBULANCE a.s.
Vítkovická 3077/16
702 00 Moravská Ostrava a Přívoz

IČ: 27798941
DIČ: CZ27798941