Žádost o předoperační vyšetření

ŽÁDOST O PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ

Jsem registrovaným klientem MOJE AMBULANCE a.s.

Jméno

Příjmení

Telefon

E-mail

Datum narození

Adresa

Pobočka, na které jste zaregistrován/a

O jaký operační výkon se jedná?

Termín operace

Je operace hrazena ze zdravotního pojištění?

Ano

Příloha

Povolené formáty JPG, JPEG, PDF, DOC(X), TXT. Maximální velikost 3 MB.

Poznámka

Upozorňujeme, že předoperační vyšetření pro samoplátce je hrazený úkon ve výši dle aktuálně platného ceníku pobočky.

Pokud je to možné, prosíme o přednostní doručení formuláře k požadovanému předoperačnímu vyšetření (můžete i elektronicky).

ŽÁDOST O PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ