praktický lékař pro dospělé
ZÁKAZNICKÁ PÉČE
+420
598 598 900
info@mojeambulance.cz
Domů
O nás
Kdo jsme
Co nabízíme
Jak se stát klientem
Aktuality
GDPR
Projekty ESF
Nejčastější dotazy
Pobočky
Brno - Business Park
Brno - Královo Pole
Brno - Vinohrady
České Budějovice
Frýdek-Místek
Havířov
Hradec Králové
Karlovy Vary
Karviná
Kladno
Liberec
Mladá Boleslav
Olomouc
Opava
Ostrava - Centrum
Ostrava - Petřkovice
Ostrava - Poruba
Ostrava - Poruba 2
Pardubice
Plzeň
Praha - Dejvice
Praha - Chodov
Praha - OC Butovice
Praha - OC Hostivař
Praha - OC Lužiny
Praha - OC Plaza
Praha - Pankrác
Praha - Prosek
Prostějov
Ústí nad Labem
Zlín
Pro klienty
Chci se objednat
Výhody pro studenty
Magazín MA
Formuláře ke stažení
Dispenzarizace
Lékař radí
Vnitřní řád MOJE AMBULANCE
Poučení o zdravotnické dokumentaci
Nepřetržitá lékařská péče 24/7/365
Příspěvky zdrav. pojišťoven na očkování 2023
Reference klientů
Kariéra
OnlineAmbulance
Odkup praxí
BLOG
Tiskové zprávy
Kontakt
PREVENCE/VSTUPNÍ PROHLÍDKA
Jméno
Příjmení
Telefon
E-mail
Datum narození
Adresa
Pobočka, na které jste zaregistrován/a
vyberte
Brno - Business Park
Brno - Královo Pole
Brno - Vinohrady
České Budějovice
Frýdek-Místek
Havířov
Hradec Králové
Karlovy Vary
Karviná
Kladno
Liberec
Mladá Boleslav
Olomouc
Opava
Ostrava - Centrum
Ostrava - Petřkovice
Ostrava - Poruba
Ostrava - Poruba 2
Pardubice
Plzeň
Praha - Chodov
Praha - Dejvice
Praha - OC Butovice
Praha - OC Hostivař
Praha - OC Lužiny
Praha - OC Plaza
Praha - Pankrác
Praha - Prosek
Prostějov
Ústí nad Labem
Zlín
Výška
Váha
Jste
Muž
Žena
Máte v současné době nějaké potíže?
Ano
Ne
Doplňte prosím
Léčí/léčil se někdo ve Vaší rodině s nějakým onemocněním?
Ano
Ne
Rodiče, sourozenci, děti, uveďte prosím
Léčíte se dlouhodobě s nějakým onemocněním?
Ano
Ne
Doplňte prosím
Jste sledován/a v nějaké specializované ambulanci?
Ano
Ne
Doplňte prosím
Prodělal/a jste nějakou operaci?
Ano
Ne
Doplňte prosím
Prodělal/a jste nějaký úraz?
Ano
Ne
Doplňte prosím
Užíváte nějaké léky?
Ano
Ne
Doplňte prosím
Kouříte?
Ano
Ne
Uveďte prosím, jak dlouho kouříte a denní množství
Pijete alkohol?
Ano
Ne
Uveďte prosím druh, jak často a v jakém množství
Máte nějakou osobní zkušenost s návykovými látkami?
Ano
Ne
Doplňte prosím
Máte nějakou alergii?
Ano
Ne
Doplňte prosím
Víte, kdy jste byl/a naposledy očkován proti tetanu?
Ano
Ne
Doplňte prosím
Byl/a jste očkován/a proti jiným onemocněním?
Ano
Ne
Doplňte prosím
Jaký je váš rodinný stav?
vyberte
svobodná/svobodný
vdaná/ženatý
vdova/vdovec
rozvedaná/rozvedený
registrované partnerství
Jaké je vaše zaměstnání?
Jste držitelem/držitelkou řidičského průkazu?
Ano
Ne
Uveďte prosím skupinu/y řidičského oprávnění
Jste držitelem/držitelkou zbrojního průkazu?
Ano
Ne
Uveďte prosím skupinu/y oprávnění
Jste držitelem/držitelkou jiného průkazu (pilotní, lodní a další)?
Ano
Ne
Doplňte prosím
Jste držitelem/držitelkou profesního průkazu?
Ano
Ne
Doplňte prosím
Jste pravidelně sledována gynekologem?
Ano
Ne
Doplňte prosím
Podstoupila jste nějakou gynekologickou operaci?
Ano
Ne
Doplňte prosím
Byla jste těhotná?
Ano
Ne
Uveďte prosím, kolikrát a počet porodů
Příloha
Příloha 2
Příloha 3
Příloha 4
Příloha 5
Přídat další
Poznámka
Pokud nosíte dioptrické brýle, nezapomeňte si je prosím vzít s sebou na prohlídku.
Prohlašuji, že jsem registrovaným klientem MOJE AMBULANCE.
REGISTRACE
‹
›
×
PREVENCE/VSTUPNÍ PROHLÍDKA