Kožní problémy

Jméno

Příjmení

Telefon

E-mail

Datum narození

Adresa

Pobočka, na které jste zaregistrován/a

Jak dlouho problém trvá?

Na které části těla máte kožní problém?

O jak velké ložisko se přibližně jedná?

Svědí vás kožní problém?

Ano

Ložisko kožního problému je?

Suché

Mokvající

Je kožní problém doprovázen teplotou (nad 38 °C)?

Ano

Příloha

Poznámka

Prohlašuji, že jsem registrovaným klientem MOJE AMBULANCE.

MOJE AMBULANCE a.s.
Vítkovická 3077/16
702 00 Moravská Ostrava a Přívoz

IČ: 27798941
DIČ: CZ27798941

‹ › ×

KOŽNÍ PROBLÉMY